Wg danych polskich towarzystw naukowych około 30% pacjentów jest niedożywionych już w momencie przyjęcia do szpitala1,2. Niedożywienie zazwyczaj kojarzy się z problemem krajów rozwijających się lub dotkniętych konfliktem. W poruszanym tutaj kontekście problem nie jest spowodowany ubóstwem. To wynik choroby.
Nawet co piąty pacjent onkologiczny umiera nie w wyniku choroby podstawowej, ale wyniszczenia organizmu. Mamy 150 tys. nowych rozpoznań nowotworów rocznie. W samej onkologii skala problemu jest ogromna. Podobnie jest w neurologii. Niedożywienie występuje nawet u 62% pacjentów po udarze mózgu. Tych przykładów jest więcej. Wiedziałem, jak ważne jest leczenie żywieniowe w przypadku pacjentów z nieswoistymi zapaleniami jelit, jak w moim przypadku, ale nie wyobrażałem sobie, jak ogromna jest skala potrzeb, dopóki nie poznałem danych liczbowych dotyczących innych grup pacjentów – przyznaje Adrian Witczak, poseł na Sejm RP, przewodniczący Parlamentarnego Zespołu ds. Leczenia Żywieniowego.
Wśród podstawowych konsekwencji braku lub niedostatecznej podaży składników odżywczych jest niedożywienie, które wiąże się z częstszym występowaniem powikłań3, zwiększeniem ryzyka wystąpienia zakażeń i odleżyn, obniżeniem jakości życia pacjentów, zmniejszenie tolerancji stosowanej terapii, co może prowadzić do jej wydłużenia lub przerwania, wydłużeniem czasu rehabilitacji oraz zwiększeniem śmiertelności4.
Nie bez znaczenia jest także większa liczba hospitalizacji i dłuższy pobyt w szpitalu5, co wiąże się ze wzrostem kosztów leczenia dla publicznego płatnika. Według danych zebranych w badaniach porównujących w trakcie hospitalizacji stan odżywienia pacjentów i występowania powikłań pacjenci nieprawidłowo odżywieni, w porównaniu do chorych bez oznak niedożywienia, przebywali w szpitalu średnio o 7 dni dłużej, a koszt ich leczenia wyniósł w przybliżeniu 300% kosztu leczenia osób prawidłowo odżywionych6,7.
Brakuje konsultanta krajowego ds. leczenia żywieniowego
Problemy stanu odżywienia, które wymagają leczenia żywieniowego, dotykają pacjentów w różnych sytuacjach klinicznych.
– Można powiedzieć, że jest to leczenie wielodyscyplinarne. Pacjenci dotknięci niedożywieniem potrzebują specjalisty, który skoordynuje te wielodyscyplinarne działania. Brak jest w systemie oddziałów leczenia żywieniowego, które mogłyby z jednej strony przygotowywać do leczenia i leczyć żywieniowo w szpitalu lub długoterminowo, a z drugiej byłyby ośrodkami szkoleniowymi. Leczenie żywieniowe jest integralnym elementem leczenia wielu chorób. Jednak pod kątem organizacyjnym jest nierealne, by włączyć tak szeroki zakres wiedzy i umiejętności w kompetencje konsultantów od poszczególnych obszarów terapeutycznych, np. onkologii czy neurologii. Ich wiedza jest niezbędna do wypracowania określonych schematów postępowań w zarządzanych przez nich obszarach, ale nadal to lekarz specjalizujący się w leczeniu żywieniowym będzie miał wiedzę i kompetencje, by odpowiednią interwencję zastosować. Brak jest w końcu instytucji narzucającej schematy postępowania innym specjalistom, doradzającej ministrowi zdrowia, ale również kontrolującej wykonywanie zaleceń. Taką rolę w innych specjalizacjach medycznych pełni konsultant krajowy – wyjaśnia prof. dr hab. n. med. Przemysław Matras, prezes Polskiego Towarzystwa Żywienia Klinicznego, obecny na pierwszym posiedzeniu Zespołu.
Dodatkowym argumentem za powołaniem konsultanta krajowego ds. leczenia żywieniowego jest konstrukcja modelu organizacyjnego różnych form leczenia żywieniowego – i tak, np. świadczenia żywienia dojelitowego czy pozajelitowego w warunkach domowych prowadzone są dla pacjentów w różnym wieku i z różnymi schorzeniami. Ocenia się, że żywienie dojelitowe w domu jest tańsze nawet o 70-80% niż w szpitalu8, mimo że świadczenie nie obejmuje pojedynczej procedury, a kompleksową opiekę zarówno nad pacjentem, jak i jego najbliższymi.
Mam świadomość, że nie ma jednej osoby, która dzięki swojej wiedzy i doświadczeniu mogłaby dbać o potrzeby pacjentów wymagających interwencji żywieniowej. Ta odpowiedzialność jest rozproszona, a w takich sytuacjach tylko prawdziwi entuzjaści biorą ją na siebie. Powinniśmy to zmienić i pierwszym krokiem byłoby powołanie konsultanta krajowego ds. leczenia żywieniowego – dodaje poseł Witczak.
Diagnozowanie niedożywienia – gdzie jest luka?
Podstawowym krokiem do zapobiegania niedożywieniu jest rzetelne wykonywanie przesiewowej oceny stanu odżywienia już przy stawianiu diagnozy, a w przypadku niektórych obszarów terapeutycznych, jak onkologia, także na każdym etapie leczenia. Ocena ta powinna być przeprowadzana w momencie przyjęcia do szpitala, ale w praktyce bywa to bagatelizowane, traktowane jako mało ważne.
Z doświadczenia wiem, że o leczeniu żywieniowym w środowisku medycznym mówi się niekiedy w sposób lekceważący: lekarz jest od leczenia, nie od serwowania jedzenia. Mylimy jednak standardowe posiłki z procedurą medyczną, która niekiedy wymaga interwencji chirurgicznej. Idealnym rozwiązaniem byłaby współpraca lekarza, dietetyka i pielęgniarki, ale braki organizacyjne i kadrowe w szpitalach pod kątem tej drugiej specjalności nie pozwalają na efektywne działanie. Tworzenie Szpitalnych Zespołów ds. Terapii Żywieniowej powinno być obowiązkowe – podkreśla prof. dr hab. n. med. Sylwia Małgorzewicz, wice-prezes Zarządu Polskiego Towarzystwa Żywienia Pozajelitowego, Dojelitowego i Metabolizmu POLSPEN, która swoimi spostrzeżeniami podzieliła się z uczestnikami posiedzenia.
Czasami wystarczy spojrzeć
Stan odżywienia pacjenta nie jest obligatoryjnie oceniany ani w gabinecie lekarza podstawowej opieki zdrowotnej ani podczas wizyt ambulatoryjnych u lekarzy specjalistów. Obowiązujące od 2011 roku Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego9 zobligowało lekarzy wszystkich oddziałów szpitalnych10 do wykonywania przy przyjęciu pacjenta przesiewowej oceny stanu odżywienia.
Wyzwań w kontekście skuteczności oceny stanu odżywienia jest kilka – te systemowe opierają się na braku konieczności ponawiania tej oceny, szczególnie w sytuacji zmiany sposobu leczenia, postępu choroby itp.
Inną kwestią jest to, czy obowiązkowa ocena jest wykonywana rzetelnie lub czy prowadzi do podjęcia określonej interwencji. Eksperci z towarzystw naukowych podkreślają, że ten element procedury bywa bagatelizowany – ocena wpisywana jest do dokumentacji medycznej np. w momencie wypisu ze szpitala, skale są wypełniane bez wywiadu z pacjentem.
Lekarze zarzucani są kolejnymi procedurami do wdrożenia, masą dokumentacji do wypełnienia i coraz większą liczbą pacjentów do zaopiekowania. Niechęć do zadań uznawanych za niepotrzebne jest duża, dlatego tak ważne jest edukowanie przyszłych zawodów medycznych oraz obecnego personelu medycznego o istotności problemu niedożywienia i jego wpływu na proces leczenia. Specjaliści z różnych dziedzin powinni mieć świadomość, że niedożywiony pacjent jest zagrożony ryzykiem powikłań, często niweczących cały proces leczenia. U takiego pacjenta nawet najnowsza, najlepsza terapia z góry może być skazana na porażkę, a nie o to nam przecież chodzi. Każdy pacjent na wczesnym etapie choroby, jeszcze przed rozpoczęciem leczenia powinien mieć rzetelnie wykonaną przesiewową ocenę stanu odżywienia. W wielu przypadkach niedożywienie widać gołym okiem – dlaczego to ignorujemy? – komentuje dr n. med. Grażyna Kulig, specjalistka z zakresu chorób wewnętrznych i gastroenterologii, prezes Fundacji Centrum Terapii Żywieniowej Nutrimedica.
Przed nami dużo pracy, ale wierzę, że dzięki zaangażowaniu i współpracy wielu środowisk wypracujemy rozwiązania systemowe, które będą odpowiedzią na potrzeby pacjentów ze specjalnymi potrzebami żywieniowymi. To pierwsze posiedzenie – przed nami kolejne, bogate w dyskusję i, miejmy nadzieję, konkretne propozycje zmian do wdrożenia – dodaje Adrian Witczak.