Prof. dr hab. n. med. Marlena Broncel o rozpoznawaniu i leczeniu hipercholesterolemii w różnych grupach pacjentów.
- Co jest istotne w diagnozowaniu hipercholesterolemii?
Musimy przede wszystkim rozgraniczyć pojęcia, gdyż mówiąc o hipercholesterolemii to myślimy naturalnie o podwyższonym stężeniu cholesterolu całkowitego i cholesterolu LDL. Przy czym będzie grupa pacjentów, którzy to podwyższone stężenie będą mieli uwarunkowane genetycznie i wtedy mówimy o hipercholesterolemii rodzinnej, której zdiagnozowanie jest bardzo istotne już w jak najmłodszym wieku. Z racji tego, że należy wtedy dość wcześnie wkraczać z lekami obniżającymi stężenie cholesterolu LDL, czyli ze statynami. Nawet pacjent, który nie jest po przebytym zawale, ma wówczas zwiększone ryzyko sercowo-naczyniowe i w zasadzie będąc nieleczony, już w młodym wieku nastąpi u niego szybki rozwój miażdżycy.
Drugie pojęcie jest ogólne, jest to przypadek, gdy hipercholesterolemia nie jest uwarunkowana genetycznie. Związana jest z nieprawidłowym trybem życia i wiekiem . Wtedy stężenie cholesterolu wzrasta i może prowadzić do powikłań naczyniowych. Generalnie wydaje nam się, że wysokie stężenie cholesterolu nie boli, ale tak naprawdę doprowadza do bardzo poważnych powikłań naczyniowych. W momencie, kiedy pacjent jest tuż po zawale serca, to rozumie istotę leczenia hipolipemizującego. Trudniej wytłumaczyć pacjentom, którzy takiego zawału serca nie przebyli, aby przyjmowali leki regularnie i do końca życia. W tej sytuacji, pomimo że poziom cholesterolu u chorego się obniży i ma on wrażenie, że nie musi kontynuować leczenia, to powinien on nadal przyjmować leki.
- Czy rozpoznaniem choroby może zając się również lekarz POZ, czy konieczna jest wizyta u specjalisty?
Jest to jednostka chorobowa, którą powinien rozpoznać każdy lekarz, w szczególności lekarz podstawowej opieki zdrowotnej. Rozpoznaje się ją na podstawie wyniku lipidogramu, biorąc pod uwagę proste oznaczenie czterech frakcji cholesterolu. Takie badanie powinno się powtórzyć przed włączeniem terapii, aby wyeliminować błąd laboratoryjny.
- Czy podwyższony cholesterol i ryzyko zawału można zwalczyć jedynie zmianą trybu życia?
Wszystko zależy w jakiej grupie ryzyka sercowo-naczyniowego znajduje się pacjent. Jeżeli jest to pacjent z grupy wysokiego lub bardzo wysokiego ryzyka to oczywiście powinien on zmodyfikować tryb życia, ale równolegle należy wdrożyć leczenie hipolipemizujące. Jeżeli jest to pacjent niskiego ryzyka: nie choruje na cukrzycę, nadciśnienie tętnicze, nie pali tytoniu, jest to w dodatku kobieta i nie ma podejrzenia hipercholesterolemii rodzinnej, to tutaj możemy zastanowić się tylko nad wyłączną modyfikacją stylu życia.
- Jakie korzyści przynosi terapia hipolipemizująca?
Terapia hipolipemizująca pod postacią stosowania statyny, czy statyny wraz z ezytymibem, przynosi najważniejszą korzyść, czyli przedłuża pacjentom życie. Dodatkowo chroni ich przed zawałem serca, udarem mózgu na podłożu miażdżycy. Hamuje rozwój blaszek miażdżycowych w naczyniach tętniczych. To wszystko tylko pod warunkiem systematycznego brania leków w odpowiednich dawkach, do końca życia.
- Z jakim ryzykiem wiąże się przerwanie terapii u pacjenta? Dlaczego tak ważna jest kontynuacja?
Przerwanie terapii hipolipemizującej zwiększa trzykrotnie śmiertelność ogólną i czterokrotnie śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych. Musimy pamiętać, iż są to leki, które nie działają przyczynową, tylko działają objawowo.
- Terapie mono vs combo. Czy profil pacjenta ma znaczenie? Kiedy i w jakim przypadku powinna być wdrażana terapia mono, a kiedy combo?
Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) oraz Towarzystwa Badań nad Miażdżycą (EAS), które zostały opublikowane w zeszłym roku podkreślają rozpoczynanie terapii od statyny w dawce dostosowanej do ryzyka sercowo-naczyniowego. Leczenie to należy zrewidować po 6-8 tygodniach . W przypadku jeżeli nie osiągnięto docelowego stężenia cholesterolu LDL, wówczas należy dołączyć ezetymib. Natomiast w Polsce uważamy, że jest pewna grupa pacjentów, określanych przez nas pacjentami ekstremalnie wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego, u których taka terapia powinna być wprowadzona od samego początku. Przykładowo, jest to pacjent, który ma zdiagnozowaną hipercholesterolemię rodzinną i w wieku 40 lat przebył rozległy zawał serca. Powinien on po tym incydencie wyjść ze szpitala z zastosowaniem statyny w wysokiej dawce z ezetymibem. Taki pacjent wyjściowo miał bardzo wysokie stężenie cholesterolu i wiadomo, że na samej statynie nie uda nam się osiągnąć tego celu terapeutycznego, jaki dla niego wyznaczyliśmy. Zdarzają się też takie przypadki, w których pacjent z grupy wysokiego lub bardzo wysokiego ryzyka nie toleruje dużych dawek statyn z różnych powodów (najczęściej wskutek dolegliwości mięśniowych), wtedy należy zredukować dawkę i jednoczasowo włączyć mu terapię combo z ezetymibem.
- Co w leczeniu pacjentów zmieni nowe połączenie atorvastatin + ezetymibe, które będzie dostępne w 4 dawkach? Jakie są dowody, że takie leczenie będzie skuteczne?
Uważam, że takie połączenie jest nam bardzo potrzebne, gdyż dzięki temu będziemy mogli dostosowywać terapię combo, do konkretnego pacjenta. Jak będę miała pacjenta z ekstremalnie wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym to zainicjuję mu terapię tabletką zawierającą atorvastatynę w najwyższej dawce + ezetymib, czyli głównie będą to pacjenci, po ostrych zespołach wieńcowych. Natomiast, jeżeli okaże się, że pacjent nie toleruje aż takiej wysokiej dawki statyny, to będę mogła przejść również na terapię combo, ale wybiorę odpowiednią niższą dawkę statyny. Umożliwi to mi dopasowywanie terapii combo do potrzeb konkretnego pacjenta.