Prawo dostępu do dokumentacji medycznej jest jednym z podstawowych praw przysługujących pacjentowi. Są to uporządkowane informacje dotyczące stanu zdrowia i choroby pacjenta oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych. Dokumentacja medyczna ma duże znaczenie przy zachowaniu ciągłości leczenia. Powinna obrazować cały proces leczenia pacjenta. Może być prowadzona w wersji papierowej lub elektronicznej.
Dokumentacja medyczna zawiera informacje takie jak:
- oznaczenie pacjenta, pozwalające na ustalenie jego tożsamości,
- oznaczenie miejsca udzielanie pomocy medycznej,
- opis stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu świadczeń zdrowotnych,
- datę sporządzenia.
Wpisów w dokumentacji medycznej dokonuje lekarz. Może też ich dokonywać inna osoba ale wówczas jest to czynność techniczna. Taka osoba wpisuje tylko te informacje, które są jej przekazane przez lekarza. Wpis powinien również zawierać dwie adnotacje: jedną wskazującą, kto dokonał wpisu, i drugą oznaczającą osobę udzielającą świadczenia.
Wpisu w dokumentacji medycznej dokonuje się niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego, w sposób:
- kompletny,
- czytelny i w porządku chronologicznym,
- każda strona powinna być ponumerowana oraz oznaczona imieniem i nazwiskiem pacjenta.
WAŻNE! Wpis dokonany w dokumentacji nie może być z niej usunięty, a jeżeli został dokonany błędnie, skreśla się go i zamieszcza adnotację o przyczynie błędu oraz datę i oznaczenie osoby dokonującej adnotacji.
Dokumentacja medyczna pełni różne role:
- wspiera proces diagnostyczno – terapeutyczny (rola kliniczna),
- jest podstawowym źródłem dowodowym w procesach o odszkodowanie za błędy medyczne (rola procesowa),
- może stanowi podstawę do oszacowania poziomu ryzyka ubezpieczeniowego (rola ubezpieczeniowa).
Każdy szpital, przychodnia, w której pacjent miał udzielane świadczenia zdrowotne jest zobowiązany do:
- prowadzenia dokumentacji medycznej,
- przechowywania dokumentacji medycznej,
- zapewniania ochrony zawartych w dokumentacji medycznej danych,
- udostępniania dokumentacji medycznej.
źródło: biuro rzecznika praw pacjenta