24 października 2020

O pacjentach z zaburzeniami lipidologicznymi i nowościach w leczeniu mówi z prof. dr hab. n. med. Maciej Banach, prezes Polskiego Towarzystwa Lipidologicznego.

  1. Jak wyglądają standardowa terapia (leczenie farmakologiczne oraz niefarmakologiczne) pacjenta z zaburzeniami lipidologicznymi w Polsce?

W Polsce istnieje bardzo duży problem związany z efektywnością leczenia dyslipidemii. Przez lata zaburzenia lipidowe, najczęściej pod postacią hipercholesterolemii traktowano jako nieistotny czynnik ryzyka sercowo-naczyniowego. W związku z tym, nawet jeżeli w wynikach laboratoryjnych pojawiały się niewłaściwe poziomy lipidów, to lekarze stosunkowo rzadko decydowali się na przepisywanie leków. Natomiast często zalecali tylko stosowanie diety, bez udzielania rekomendacji jej typu. Musimy zdać sobie sprawę z jednego bardzo istotnego elementu, a mianowicie, że wysoki poziom cholesterolu jest niezależnym czynnikiem ryzyka w perspektywie długoterminowej wystąpienia zawału, czy innych powikłań sercowo-naczyniowych prowadzących do zgonu. Jest to równie ważny czynnik, taki jak cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, czy palenie tytoniu. Zalicza się do czterech głównych czynników, które zwiększają istotnie ryzyko sercowo-naczyniowe.

Na szczęście, w ostatnich latach przeprowadzono bardzo wiele działań edukacyjnych m.in. Polskiego Towarzystwa Lipidologicznego, Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce, ale też wielu innych instytucji. Zmieniły one podejście wielu lekarzy, chociaż tak naprawdę wciąż jest to duży problem w Polsce. Bowiem, każdy pacjent, u którego występuje dyslipidemia powinien być leczony skutecznie. Jesteśmy w sytuacji, w której mniej się martwimy o błędy ze strony lekarza, a w kontekście tego, kiedy włączyć leczenie. Natomiast problematyczne wciąż pozostaje skuteczność tego leczenia, umiejętność dostosowania dawki, stosowania leczenia skojarzonego, a w konsekwencji osiąganie celów terapeutycznych. Na podstawie dostępnych badań, chociażby takich jak NATPOL, WOBASZ czy LIPIDOGRAM, czy też badań europejskich jak EuroAspire, okazuje się, że ta liczba pacjentów, która osiąga cele terapeutyczne, w różnych grupach, w zależności od ryzyka jest bardzo mała, a dla gryupy wysokiego ryzyka dotyczyć może zaledwie 25-30% pacjentów. Istnieje ogromne pole do tego, żeby ci pacjenci byli jednak leczeni skutecznie. Trzeba też podkreślić, że zawsze w przypadku leczenia pacjentów z zaburzeniami lipidowymi, mówimy o leczeniu skojarzonym. Jest to na pewno zawsze zamiana stylu życia wraz z leczeniem farmakologicznym, jeżeli istnieją dla niego wskazania. Styl życia polega na regularnym wysiłku fizycznym w połączeniu z dietą hipolipemizującą, czyli z niską zawartością tłuszczy, należy jednak podkreślić, że mniejsze znaczenie ma ilość spożywanych tłuszczy, ale ich jakość. Nasze najnowsze badane opublikowane kilka tygodni temu w Clinical Nutrition przeprowadzone w grupie ponad 1,1 milion pacjentów mówią jasno, że mniejsze znaczenie ma redukcja całościowa tłuszczów w diecie. Natomiast istotnym jest to, aby te tłuszcze zawierały przede wszystkim kwasy wielonienasycone, które mają największe znaczenie w redukcji incydentów sercowo-naczyniowych. Trzeba unikać też diet restrykcyjnych, a stosować diety dobrze zbilansowane, takie jak dieta DASH czy śródziemnomorska.

  • Jakie korzyści przynosi intensyfikacja terapii?

Intensyfikacja zawsze musi mieć wskazania i istnieją dwie możliwe sytuacje. Jeżeli chodzi o pacjenta wysokiego ryzyka, który osiąga poziom cholesterolu 130 i więcej i mamy dobrą odpowiedź na leczenie, to wiemy, że jest mała szansa na to, żeby same statyny mogły spowodować odpowiednie obniżenie tego poziomu do wartości poniżej 55 mg/dl. Zgodnie z najnowszymi wytycznymi, zasady tego leczenia są bardzo klarowne i powinniśmy zacząć od stosowania najbardziej skutecznych statyn: atorwastatyny i rosuwastatyny. warto jednak także podkreślić, że jeżeli pacjent stosuję inną statynę w dużych dawkach, to nie powinniśmy też przerywać terapii, jeśli ją dobrze toleruje i osiąga cel terapeutyczny. Z kolei, jeżeli występują współistniejące inne choroby, które zwiększają ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, mogą to być pacjenci starsi, z przewlekłymi chorobami nerek czy wątroby, wtedy też wiemy, że statyny hydrofilne, takie jak rosuwastatyna czy znacznie rzadziej stosowana prawastatyna, są znacznie lepiej tolerowane i powodują mniej działań niepożądanych, niż atorwastatyna czy przede wszystkim simwastatyną. Natomiast, jeżeli zauważymy, że istnieją już działania niepożądane to powinniśmy jak najszybciej rozpocząć terapię skojarzoną i zmniejszyć dawkę statyny, bądź zmienić na odpowiednią dawkę innej statyny i dodać ezetymib. Dla rosuwastatyny czy atorwastatyny może jest także leczenie co 2-3 dzień. Wówczas zmniejszamy niepożądane bóle mięśniowe u leczonych. Istnieje ogrom badań, które mówią, że stosowanie statyn w optymalnych dawkach zmniejsza ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych. Dodatkowo intensywne leczenie pozwala skutecznie redukować ilość zmian miażdżycowych, w tym objętość blaszki miażdżycowej, czyli de facto takie leczenie cofa proces miażdżycy.

  • Zbyt niski odsetek pacjentów w Polsce ma dołączany ezetymib do terapii statynami – dlaczego boimy się intensyfikacji leczenia, skoro ma ona korzyści terapeutyczne dla pacjentów?

Problem polega na tym, że przez lata istniały niewłaściwe zapisy refundacyjne oryginalnego ezetymibu. To powodowało, że raptem 5-7% pacjentów, którzy powinni być leczeni ezetymibem, to leczenie otrzymywali. Lek ten był więc stosunkowo drogi. Niezależnie, dopiero niedawno w roku 2015 wykazaliśmy też, że leczenie to redukuje ilość incydentów sercowo-naczyniowych. Wcześniej kwestionowane było to, czy ta redukcja przekłada się na korzyści kliniczne. Aktualnie, pomimo to, że mamy wprowadzony ezetymib w formie generycznej i jest to naprawdę tanie leczenie, to dla wielu osób monoterapia statynami jest wciąż standardem postępowania, nawet przy braku jej efektywności. Dobra rzecz jest taka, że ilość przepisywania ezetymibu wzrasta. Mówimy już o ok. 15-20% pacjentach leczonych tym sposobem. Według moich wyliczeń w Polsce występuje około 1,5 mln osób, które powinny być leczone tym sposobem, zgodnie ze wskazaniami. Jest to niezwykle ważne, aby starać się obniżać poziom cholesterolu do jak najmniejszej ilości, wedle zasady ‘‘the lower, the better for longer’’, a to właśnie leczenie skojarzone umożliwia. W przypadkach pacjentów bardzo wysokiego i ekstremalnego ryzyka powinniśmy nawet już od początku ją wykorzystywać, gdyż chcemy osiągnąć jak najszybszy efekt. Pomimo, że wciąż jest to poza wskazaniami, a będzie elementem wytycznych, które niedługo się pojawią, uważam, że u pacjentów bardzo wysokiego ryzyka, nie ma sensu czekać z wdrażaniem leczenia statyn wraz z ezetymibem.

  • Czy istnieją przeciwskazania odnośnie intensyfikacji terapii u pacjenta? Jeśli tak, to jakie?

Tak naprawdę, to podejmujemy leczenie na podstawie tego jak pacjenci tolerują statyny. Chciałbym jednak zwrócić uwagę, iż zdecydowana większość pacjentów nie ma problemów z tolerancją statyn. Jedynie u 3-5% pacjentów występuję pełna nietolerancja. Natomiast u około 20% mogą wystąpić jakieś objawy. Jeżeli mamy pacjenta największego ryzyka, który zaczyna leczenie od wysokich dawek statyn, a następnie okazuje się, że ma on objawy niepożądane, wtedy lekarz powinien zmienić statynę na inną, czyli np. atorwastatynę w równoważnej dawce. Jeśli objawy nadal nie ustępują, należy zmniejszyć dawkę statyny, ale też dodać do tego leczenie ezetymibem. Jeżeli objawy nadal nie ustępują, lekarz zmniejsza częstotliwość stosowania leków i to w końcu powoduje, że to leczenie zaczyna być tolerowane. Jednak wymaga to wysokiej cierpliwości lekarza. Często leki zostają odstawiane i powoduje to do niestabilności blaszki miażdżycowej, co prowadzi do zawału czy udaru. Ważne jest pamiętanie o możliwościach doboru odpowiedniej terapii i także, że ezytymib w przypadku nietolerancji zawsze powinien być rozważany. Nie powoduje on żadnych efektów niepożądanych, a może być rozważany nawet u kobiet w ciąży. Jest to bardzo bezpieczna terapia.

  • Co w leczeniu pacjentów zmieni nowe połączenie atorvastatyny + ezetymibu, które będzie dostępne w 4 dawkach? Jakie są dowody, że takie leczenie będzie skuteczne?

Nie mamy do tego żadnych wątpliwości, że to leczenie jest skuteczne. Pamiętam dyskusję, która odbywała się 10 lat temu, na temat tego, co jest lepsze: monoterapia dwoma lekami, czy leczenie skojarzone jednym lekiem. Wtedy był ogromny problem, którym była cena tego leczenia, ale też w tych połączeniach nie wszystkie dawki były dostępne. Dlatego większość lekarzy była sceptycznie nastawiona do tego połączenia. Obecnie mamy tabletki złożone, które mają wszystkie dostępne dawki. Możemy zastosować każde połączenie, które jest rekomendowane u pacjenta. Z drugiej strony, wiemy już, że to leczenie wcale nie jest droższe. Po trzecie, wiemy też doskonale, że polypile czyli dwie substancje hipolipemizujące w jednej tabletce poprawiają stosowanie się do zaleceń lekarzy. Osoby w wieku podeszłym często przyjmują dziennie nawet 6 i więcej różnych tabletek, co powoduje zdecydowane zagubienie i pomyłki. W tym momencie mając możliwość stosowania tabletek złożonych, poprawiamy stosowanie się do zaleceń, poprawiamy skuteczność leczenia i redukujemy możliwość występowania incydentów sercowo-naczyniowych. Dodatkowo wraz z moimi kolegami z University College of London, porównaliśmy efektywność stosowania monoterapii statyną zestawiając ją z leczeniem połączeniem z ezetymibem Wyniki pokazały, że skuteczność hipolipemizującą tego połączenia była o 15 mg/dl większa od monoterapii podwojoną dawką statyny; u 2.5x większej liczby pacjentów osiągana natomiast cel terapeutyczny.

Pin It on Pinterest

Share This