27 października 2020

Reumatoidalne zapalenie stawów przynosi ból i ogranicza sprawność fizyczną. Towarzyszy jej stałe zmęczenie, obniżony nastrój, stany lękowe a nawet depresja, które przez otoczenie chorych mogą nie być uznawane za istotne, tymczasem dla samych pacjentów okazują się być wręcz kluczowe. RZS to choroba nieuleczalna, a jednym z głównych celów leczenia jest profilaktyka niepełnosprawności rozwijającej się w trakcie trwania choroby.

W jaki sposób można pomóc pacjentom w leczeniu RZS?

Skuteczny efekt terapeutyczny w leczeniu RZS jest możliwy, gdy stosujemy leki dostosowane do indywidualnych potrzeb pacjentów. Jednak przy niepowodzeniu leczenia z użyciem co najmniej dwóch leków modyfikujących przebieg choroby, można zastosować, w ramach programów lekowych, terapie lekami biologicznymi. Niestety u części chorych nadal nie udaje się uzyskać zadawalającego zmniejszenia aktywności choroby. Utrata odpowiedzi na leczenie biologiczne oznacza konieczność szukania nowych opcji terapeutycznych np. o innym mechanizmie działania. Dałoby to szansę nowej grupie pacjentów, nie reagującej na dostępne terapie, uzyskać remisję albo przynajmniej niską aktywność choroby. Im więcej leków o różnym mechanizmie działania, tym większa szansa doboru takiej terapii, która dla pacjenta będzie najbardziej skuteczna i dzięki której nie będzie musiał rezygnować z dotychczasowego życia, a jedynie je modyfikować, co pozwoli na zachowanie aktywności społecznej i zawodowej osób z RZS.

Chorzy na RZS nie muszą iść na kompromis, nie muszą rezygnować z przyjemności, podróży, nie muszą godzić się na ograniczenia i wyrzeczenia, nie muszą się bać i cierpieć fizycznie i psychicznie. Współczesna medycyna daje im możliwości szczęśliwego, pełnego, swobodnego i godnego życia z chorobą, a rosnąca z roku na rok świadomość społeczna, a także większe zrozumienie po stronie pracodawców, stwarza coraz to nowe możliwości. – wyjaśnia pomysłodawczyni kampanii Ewa Godlewska, chorująca na RZS od 12 lat, z firmy KnowPR.

RZS co to takiego?

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) to przewlekła zapalna układowa choroba tkanki łącznej o podłożu immunologicznym.

Etiologia RZS nie jest dotychczas wystarczająco poznana, a w patogenezie tego schorzenia odgrywają rolę takie czynniki, jak: czynniki genetyczne i środowiskowe (np. palenie tytoniu).

Objawy:

zapaleniem przeważnie symetrycznych stawów – głównie drobnych stawów rąk i stóp

– bolesność stawu podczas ucisku,

– obrzęk stawu i tkanek okołostawowych,

– wysięk w stawie – bez zaczerwienienia skóry.

– sztywność poranna wywołana gromadzeniem się płynu obrzękowego w zmienionych zapalnie tkankach podczas snu

– zmian ogólnoustrojowe: stany podgorączkowe, bóle mięśni, uczucie zmęczenia, brak łaknienia, utrata masy ciała.

Diagnostyka

Diagnostyka RZS opiera się na stwierdzeniu bólu i obrzęku (zapalenia) stawów, ich lokalizacji i rodzaju zajętych stawów, czasie trwania zapalenia stawów oraz podwyższonych parametrów laboratoryjnych aktywności choroby takich jak odczyn opadania krwinek (OB) i białka ostrej fazy (CRP) a także obecności autoprzeciwciał występujących w tej chorobie takich jak czynnik reumatoidalny (RF) i przeciwciała przeciwcytrulinowe (anty-CCP, anty-ACPA). Wszystkie te parametry mieszczą się w najnowszych kryteriach diagnostycznych RZS wspólnych dla Europejskiej Ligi Reumatycznej (EULAR) i Amerykańskiego Towarzystwa Reumatologicznego (ACR) z 2010 roku (Tab.1).

RZS można rozpoznać przy sumie punktów ≥ 6.

Tabela 1. Kryteria rozpoznania RZS zgodnie z ACR/EULAR z 2010.

A. ZAJĘCIE STAWÓW Liczba punktów
1 duży staw 2-10 dużych stawów 1-3 małe stawy (z lub bez zajęcia dużych stawów) 4–10 małych stawów (z lub bez zajęcia dużych stawów) > 10 stawów ( co najmniej 1 mały staw) 0 1 2 3 5
B. TESTY SEROLOGICZNE
Negatywny wynik RF i ACPA Dodatni wynik w niskim mianie: RF lub ACPA Dodatni wynik w wysokim mianie: RF lub ACPA 0 2 3
C. WSKAŹNIKI OSTREJ FAZY
Prawidłowe wartości CRP i OB Nieprawidłowe wartości CRP lub OB 0 1
D. CZAS TRWANIA OBJAWÓW
< 6 tygodni > 6 tygodni 0 1

Leczenie.

Stosowana terapia powinna być oparta na wspólnej decyzji pacjenta i lekarza.

Leczenie RZS oparte jest na 3 głównych zasadach.

  1. Postawienie rozpoznania i włączenie leczenia w ciągu 12 tygodni od pierwszych objawów choroby.
  2. Dobór terapii poprzez stałą kontrolę samopoczucia chorego i aktywności choroby, tak aby jak najszybciej uzyskać remisję choroby, a kiedy to jest niemożliwe niską aktywność choroby.
  3. Monitorowanie bezpieczeństwa stosowanego leczenia i schorzeń współistniejących.

Ostatnie lata badań nad RZS udowodniły, że skuteczność stosowanego leczenia bez względu na rodzaj leku, uzależniona jest od długości trwania choroby. Dla RZS stworzono pojęcie tzw. okna terapeutycznego tzn. czasu, w którym zastosowanie leczenia daje choremu największe szanse na osiągnięcie remisji, czyli całkowitego zahamowania postępu choroby, a co za tym idzie utrzymanie pełnej sprawności. Czas ten został zdefiniowany na 12 tygodni. Wiele badań prowadzonych jest nawet na wcześniejszym etapie choroby i włączenia terapii i dotyczy tzw. stanów przedklinicznych RZS tzn. takich, kiedy istnieje duże prawdopodobieństwo zachorowania a nie stwierdza się jeszcze typowych objawów klinicznych RZS. EULAR zdefiniował, że są to osoby, u których ktoś w rodzinie (w pierwszej linii pokrewieństwa) chorował na RZS, u których występuje ból stawów rąk, dotyczący stawów śródręczno-palcowych ze sztywnością poranną trwająca ponad godzinę, i u których stwierdza się dodatni test uciskowy. Do czynników dających ryzyko rozwoju RZS należy również obecność przeciwciał anty-CCP. Niemniej jednak nie ma aktualnie zaleceń, aby tę grupę jeszcze zdrowych osób leczyć profilaktycznie.

Do leków stosowanych w terapii RZS zalicza się:

1. Klasyczne syntetyczne leki modyfikujące przebieg choroby – ksLMPCh (metotreksat, leflunomid, sulfasalazyna, hydroksychlorochina)

2. Celowane syntetyczne leki modyfikujące przebieg choroby – csLMPCh – bariticinib, tofacitinim (w Polsce jeszcze nie refundowane)

3. Biologiczne leki modyfikujące przebieg choroby – bLMPCh
– inhibitory TNF-alfa: infliksimab, adalimumab, etanercept, golimumab, certolizumab
– inhibitor IL-6 : tocilizumab
– bloker cząstki CD80 i CD86  na powierzchni komórek prezentujących antygen: abatacept
(w Polsce nierefundowany)
– przeciwciało monoklonalne przeciw limfocytom B CD20: rituximab

4. Biopodobne leki modyfikujące przebieg choroby: aktualnie dostępne są leki biopodobne dla infliksimabu, etanerceptu i adalimumabu.

Do leków najważniejszych w leczeniu tej choroby i stosowanego w pierwszej kolejności należy metotreksat. Lek ten cechuje duże bezpieczeństwo i skuteczność (zwłaszcza we wczesnej fazie choroby). Dodatkowym pozytywnym efektem metotreksatu jest jego działanie przeciwmiażdżycowe. Jest to o tyle ważne, że miażdżyca będąca chorobą o podłożu zapalnym rozwija się niezwykle szybko u chorych na RZS i jest przyczyną przedwczesnego zgonu z powodu powikłań sercowo-naczyniowych. Wykazano, że chorzy przyjmujący metotreksat rzadziej umierają z powodu tych powikłań i żyją dłużej, niż chorzy nie stosujący tego leku. Lek ten zwiększa skuteczność leków biologicznych i powinien być stosowany razem z nimi. Dawka skuteczna metotreksatu to 25-30mg przyjmowane 1 x w tygodniu.

W przypadku przeciwskazań do stosowania metotreksatu lub jego nietolerancji można stosować inne leki z tej grupy pojedynczo lub w terapii skojarzonej, za wyjątkiem hydroksychlorochiny, która powinna być stosowana tylko w terapii skojarzonej, ze względu na słabą siłę działania.

Glikokortykosteroidy (GKS) powinny być stosowane tylko na początku leczenia, w małych dawkach i nie dłużej niż 6 miesięcy. Zastosowanie glikokortykosteroidów wraz z metotreksatem jako terapii inicjującej zwiększa szansę chorego na uzyskanie remisji i dlatego jest rekomendowane. Nie zaleca się stosowania glikokortykosteroidów przez okres dłuższy niż 6 miesięcy ze względu na objawy niepożądane, takie jak zwiększone ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych i zgonu zależne od stosowanej dawki i czasu przyjmowania oraz ryzyko nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, osteoporozy, zaćmy, jaskry i szeregu innych schorzeń.

Jeżeli leczenie 2. klasycznymi lekami modyfikującymi przebieg choroby jest nieskuteczne, należy bezzwłocznie zastosować leki biologiczne lub biopodobne lub celowane syntetyczne leki modyfikujące przebieg choroby (w Polsce jeszcze nie refundowane). W przypadku nieskuteczności jednego leku biologicznego lub biopodobnego wymienia się go na inny przy czym w terapii można zastosować 2 inhibitory TNF-Alfa, tociluzumab lub abatacept (w Polsce nie refundowany), zaś rituximab jest lekiem ostatniej linii – stosuje się go, kiedy dotychczasowe leczenie jest nieskuteczne.

Zmiany leków i stosowana terapia powinna być ukierunkowana na uzyskanie remisji lub niskiej aktywności choroby i na jej utrzymaniu.

Jednym z najważniejszych elementów skutecznego leczenia tej choroby jest:

  • dobra współpraca między pacjentem i lekarzem
  • wykrywanie i monitorowanie schorzeń współistniejących m. in. takich jak: depresja, fibromialgia, choroby sercowo-naczyniowe, choroby płuc, cukrzyca
  • zmniejszenie wpływu czynników środowiskowych wpływających negatywnie na przebieg choroby takie jak: otyłość, palenie tytoniu, infekcje w obrębie jamy ustnej (parodontoza)
  • stosowanie diety śródziemnomorskiej jako jedynej o udokumentowanym działaniu przeciwzapalnym
  • suplementacja witaminy D
  • stała rehabilitacja.

ERS (Edukacja-Rodzina-Społeczeństwo) jako sposób radzenia sobie z RZS

Pin It on Pinterest

Share This